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La Neurofisiologia della Visione e Neuroftalmologia

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NEUROFISIOLOGIA DELLA VISIONE

ELETTROFISIOLOGIA

NEUROFTALMOLOGIA

  1. NEUROFISIOLOGIA DELLA VISIONE

 I complessi meccanismi che permettono  la percezione visiva richiedono sia processi di trasformazione dello stimolo luminoso in impulso elettrico da parte dei fotorecettori retinici che processi di trasmissione dell’impulso elettrico da cellule specializzate retiniche (cellule ganglionari) fino alla corteccia cerebrale visiva situata nella regione occipitale dell’encefalo. L’informazione visiva viene veicolata alla corteccia visiva, sotto forma di impulso elettrico, attraverso il nervo ottico, il chiasma ottico,  il tratto ottico, il Nucleo Genicolato Laterale e le Radiazioni Ottiche.

 La Neurofisiologia della visione studia i meccanismi fisiologici che permettono la percezione visiva. Ne valuta i complessi meccanismi di trasduzione dello stimolo luminoso in stimolo elettrico e la sua trasmissione dai fotorecettori retinici fino alla corteccia visiva. Attualmente è possibile effettuare una valutazione obiettiva della funzionalità delle strutture che formano le vie ottiche attraverso metodiche elettrofunzionali, come la registrazione di differenti tipologie di Elettroretinogramma (ERG) o la registrazione delle variazioni dei potenziali bioelettrici della corteccia visiva (Potenziali Evocati Visivi, PEV). La registrazione simultanea di ERG e PEV permette di ottenere un indice della conduzione nervosa tra la retina e la corteccia visiva. Modificazioni patologiche della trasmissione dell’informazione visiva dai fotorecettori retinici fino alla corteccia cerebrale possono determinare gravi alterazioni della percezione visiva.

La Neuroftalmologia studia le patologie della neuroretina o di quelle porzioni del cervello (nervo ottico, chiasma ottico,  tratto ottico,  Nucleo Genicolato Laterale, Radiazioni Ottiche, Corteccia Cerebrale Occipitale) deputate alla trasmissione e alla decodificazione dell’informazione visiva.

Tra le patologie più importanti che possono indurre, con differenti eziologie, modificazioni patologiche delle strutture nervose che formano le vie ottiche cerebrali, ricordiamo il Diabete, il Glaucoma, la Sclerosi Multipla, le Patologie Vascolari Cerebrali (T.I.A, ICTUS, Infarti Cerebrali), la Malattia di Alzheimer, le Patologie Neoplastiche Cerebrali o Ipofisarie, le patologie infettive o tossiche che possono interessare il nervo ottico (Neuriti Ottiche) o le altre strutture delle vie ottiche. Svariate patologie cerebrali che riconoscono una eziologia infiammatoria, vascolare, neoplastica o tossica, possono indurre altre disfunzioni del sistema visivo non strettamente associate a modificazioni della percezione visiva. Tali disfunzioni possono indurre diplopia (strabismi paralitici), deficit accomodativi, ptosi o anomalie del diametro pupillare.

Attualmente, la mia prevalente attenzione nel campo della ricerca neuroftalmologica e delle sue applicazioni cliniche è rivolta ad individuare i meccanismi neurofisopatologici che inducono deficit della percezione visiva in differenti patologie come il Glaucoma, le Neuriti Ottiche da patologie demielinizzanti, la Malattia di Alzheimer e le patologie vascolari cerebrali.

ELETTROFISIOLOGIA    

a)      L’ERG

 

b)      I PEV

 

c)      ERG e PEV nel Glaucoma

 

d)      ERG e VEP Multifocali

 

Gli esami elettrofunzionali valutano la funzionalità delle differenti strutture che compongono le via nervosa visiva (retina, nervo ottico, vie ottiche e corteccia cerebrale occipitale). Fra i vari esami elettrofunzionali rivestono particolare importanza l'Elettroretinogramma per lo studio delle varie componenti retiniche (ERG) ed i Potenziali Evocati Visivi per lo studio delle vie ottiche (PEV). Questi test diagnostici possono fornire informazioni sulla funzionalita' del sistema visivo anche in quei casi in cui la presenza di una opacita' dei mezzi diottrici (cataratta, leucoma corneale) non permette l’osservazione diretta della retina o del nervo ottico.

 

 

a) L'elettroretinogramma (ERG)

L'esplorazione elettrofisiologica della funzionalita' retinica: l'elettroretinogramma. L'elettroretinogramma (ERG) e' la risposta bioelettrica retinica ad uno stimolo visivo sia esso costituito da un flash di luce stroboscopica o da un monitor televisivo in cui sono presenti barre o scacchi bianchi e neri che si alternano in modo cadenzato nel tempo (pattern). L'ERG da flash e' espressione della funzionalita' degli strati retinici piu' esterni (epitelio pigmentato e fotorecettori), mentre l'ERG da pattern (PERG) e' generato degli strati retinici piu' interni (cellule e fibre ganglionari).

L’ERG da Flash e' caratterizzato da una serie di onde a polarita' alternante tra cui riconosciamo l'onda a, l'onda b ed i Potenziali Oscillatori (PO), mentre nel PERG è possibile identificare dei picchi che vengono contrassegnati con la lettera indicante la polarita' e la cifra indicante il tempo di latenza, cioe' il tempo in millisecondi dopo la presentazione dello stimolo visivo in cui compare il picco sul tracciato elettroretinografico (N35, P50 e N95).

L’ERG da flash costituisce una risposta di massa dell'intera retina ed il contributo fornito alla genesi di questa risposta elettrofunzionale da parte della regione maculare, può essere considerato trascurabile. La funzionalita' maculare può essere invece valutata attraverso una par-ticolare registrazione del segnale elettroretinografico: l'ERG focale. Attraverso l’ERG focale e' possibile effettuare una valutazione funzionale dei differenti strati retinici presenti nella regione maculare. Infatti la risposta ottenuta attraverso stimoli pattern viene generata dagli strati retinici piu' interni, mentre quella ottenuta attraverso una modulazione luminosa e' di origine prevalentemente recettoriale.

 b) I Potenziali Evocati Visivi (PEV)

L'esplorazione elettrofisiologica della funzionalita' delle vie ottiche: i Potenziali Evocati Visivi I potenziali Evocati Visivi (PEV) si definiscono come le variazioni dei potenziali bio-elettrici della corteccia occipitale evocati da stimoli visivi. Sono, quindi, la manifestazione di raffinati e complessi eventi neurosensoriali legati a fenomeni di trasduzione e di trasmissione dell'impulso nervoso lungo le vie visive, cioè dai fotorecettori retinici fino alla corteccia cerebrale occipitale. Lo stimolo visivo puo' essere fornito sia da un flash che da un pattern. Il PEV da pattern transiente e' caratterizzato da una serie di onde a polarita' alternante fra le quali e' possibile distinguere dei picchi che vengono definiti con la lettera indicante la polarita' e la cifra indicante il tempo di latenza: N75, P100 e N145.

L'aumento del tempo di latenza e la riduzione di ampiezze delle varie onde del PEV rappresenta il corrispettivo elettrofunzionale di un rallentamento della conduzione nervosa lungo le vie ottiche. Questo aspetto patologico puo' essere ascritto ad un interessamento primario dei fotorecettori retinici, delle cellule ganglionari, alle alterazioni funzionali della regione maculare ed anche ad un ritardo di conduzione a livello del sistema nervoso centrale, cioe' tra retina e corteccia visiva. La conduzione dell'impulso nervoso tra le cellule ganglionari e la corteccia visiva puo' essere valutata elettrofisiologicamente tramite la registrazione simultanea di PEV e PERG, in cui la differenza tra il tempo di latenza P100 del PEV (espressione della risposta occipitale) e il tempo di latenza della P50 del PERG (espressione della massima attivita' delle cellule ganglionari) viene indicato come "tempo di conduzione retinocorticale (RCT)".

ERG e PEV permettono di evidenziare precocemente alterazioni funzionali a carico delle varie strutture delle vie ottiche ed inoltre, essendo metodiche semeiologiche non invasive e ripetibili nel tempo, forniscono l'opportunita' di diagnosticare e monitorizzare nel tempo svariate patologie dell'apparato visivo. Le applicazioni cliniche di tali esami elettrofunzionali sono riportati nella Tabella 1

TABELLA 1

Esame

Generatori

Indicazioni

Flash-ERG

Retina esterna
(Ep. pigmentato-fotorecettori, cellule Bipolari, Amacrine)

Retinite pigmentosa; Distacco di retina; Trombosi VCR; Occlusione ACR; Diabete; AIDS; Ipertensione; Emeralopia carenziale; Distrofia dei coni; Albinismo

Pattern-ERG

Retina interna
(cellule e fibre ganglionari)

Glaucoma; Diabete; Sclerosi Multipla; Distiroidismi; Malattie connettivali; M. di Parkinson; Forme tossiche, traumatiche, compressive, flogistiche del nervo ottico.

ERG Focale

Retina esterna ed interna

della regione maculare

Maculopatie congenite (Strargadt, Best); Edema maculare cistoide; Corioretinopatia sierosa centrale; Degenerazione maculare senile; Distrofia maculare.

PEV

Vie ottiche

Malformazioni congenite; Neuriti ottiche; Papilla da stasi; Traumi; Ambliopia; Compressioni neoplastiche; Malattie degenerative e vascolari.

 c) ERG e PEV nel Glaucoma

 Negli ultimi anni, gli esami elettrofunzionali hanno permesso di identificare i meccanismi neurofisologici della malattia glaucomatosa e inoltre permettono di evidenziare disfunzioni precoci retiniche o delle vie ottiche in pazienti con sola ipertensione oculare, cioè senza deficit perimetrici o del nervo ottico.

TABELLA 2

Tipologia delle risposte elettrofunzionali nei pazienti con ipertensione oculare e glaucomatosi e relativo significato neurofunzionale (SNF).

Esame

Parametri

Ipertesi oculari

Glaucomatosi

ERG da flash

 

 SNF

tempo di picco onde a e b,

ampiezza onda b, ampiezza OPs

tempo di picco onde a e b, ampiezza onda b, ampiezza dei OPs nei limiti della norma

tempo di picco onde a e b e ampiezza onda b nei limiti della norma; ampiezza  OPs ridotta solo negli stadi più avanzati

 

Retina esterna funzionalmente normale

Alterazione funzionale negli stati più avanzati delle cellule amacrine

ERG da Pattern

(PERG)

 

 

 

 SNF

PERG transiente: tempo di picco onde N35, P50 e N95 e ampiezza N35-P50 e P50-N95

PERG steady-state:

ampiezza e fase della armonica di frequenza doppia rispetto a quella di stimolazione (II armonica)

PERG transiente: aumento del tempo di picco onde N35, P50 e N95 e riduzione delle ampiezza N35-P50 e P50-N95

PERG steady-state: riduzione di ampiezza e ritardo della fase della armonica di frequenza doppia rispetto a quella di stimolazione (II armonica)

PERG transiente: aumento del tempo di picco onde N35, P50 e N95 e riduzione delle ampiezza N35-P50 e P50-N95

PERG steady-state: riduzione di ampiezza e ritardo della fase della armonica di frequenza doppia rispetto a quella di stimolazione (II armonica)

 

Disfunzione precoce delle cellule e fibre ganglionari

Disfunzione delle cellule e fibre ganglionari correlata al deficit perimetrico.

ERG Focale

 

 

 

SNF

ampiezza e fase della armonica di frequenza doppia rispetto a quella di stimolazione (II armonica, 2P) o della stessa frequenza rispetto a quella di stimolazione

(I armonica , 1F)

riduzione di ampiezza e ritardo della fase della 2P

 

riduzione di ampiezza e ritardo della fase della 2P e della 1F

 

Disfunzione precoce degli elementi ganglionari maculari

Disfunzione degli elementi ganglionari e preganglionari maculari

PEV

 

 

 

   SNF

PEV transiente: tempo di picco onde N75, P100 e N145 e ampiezza N75-P100 e P100-N145

PERG steady-state:

ampiezza e fase della II armonica

PEV transiente: aumento del tempo di picco onde N75, P100 e N145 e ampiezza N75-P100 e P100-N145 normali o ridotte

PEV steady-state: riduzione di ampiezza e ritardo della fase della II armonica

PEV transiente: aumento del tempo di picco onde N75, P100 e N145 e riduzione delle ampiezza N75-P100 e P100-N145

PEV steady-state: riduzione di ampiezza e ritardo della fase della II armonica

 

Ritardo della conduzione nervosa lungo le vie ottiche

Ritardo della conduzione nervosa lungo le vie ottiche

PEV+PERG

 

 

SNF

Tempo Retinocorticale (RCT): differenza tra il tempo di picco P100 del PEV ed il tempo di picco P50 del PERG

Nei limiti della norma

Ritardato in maniera proporzionale alla riduzione di ampiezza P50-N95 del PERG

 

Conduzione nervosa postretinica nei limiti della norma

Ritardo della conduzione nervosa postretinica ascrivibile a fenomeni di degereazione transinaptica a livello del Nucleo Genicolato Laterale.

 

d) ERG e VEP Multifocali

- Presupposti teorici

- Metodologia.

- Registrazioni di ERG Multifocali.

- Registrazione di PEV multifocali.

- ERG e PEV multifocali in  pazienti affetti da retinite pigmentosa.

- ERG e VEP multifocali in  pazienti affetti da patologia maculare.

- ERG e PEV multifocali in  pazienti glaucomatosi.

 Presupposti teorici

 Nella registrazioni dell’ERG e dei PEV esiste un importante limite  legato alle specifiche caratteristiche di presentazione dello stimolo visivo. Infatti, se uno stimolo visivo viene presentato in maniera localizzata sulla papilla ottica (zona dove è noto non esistono fotorecettori), si assiste ugualmente alla genesi di un segnale elettroretinografico. Ciò avviene in quanto il globo oculare si comporta come una “cupola riflettente” per cui lo spot luminoso, pur essendo presentato sulla papilla ottica, và ad eccitare zone di fotorecettori al di fuori di questa. Tale fenomeno viene indicato come “stray-light” e costituisce il maggiore limite per la registrazione di segnali bioelettrici da zone localizzate della retina.

Il fenomeno della “stray-light” può essere abolito se, simultaneamente alla presentazione dello stimolo localizzato sulla retina, le altre zone retiniche sono adattate ad un livello di luminanza media simile a quello dello stimolo. Questo particolare accorgimento ha permesso di sviluppare tecniche elettrofisiologiche molto sofisticate come l’ERG Focale, per lo studio della regione maculare,  o l’ERG multifocale che permette di ottenere una mappa topografica della funzionalità della retina suddivisa per aree di stimolazione.

Anche la registrazione dei PEV risentono del fenomeno della “stray-light” e la risposte occipitali che abbiamo ottenuto finora, sia legate alla stimolazione da flash, che da pattern, costituiscono una risposta di massa legate alla stimolazione dell’intera retina.

Tuttavia, nella registrazione dei PEV è da considerare la proiezione retinotopica sulla corteccia cerebrale occipitale, per cui la proiezione della regione maculare occupa gran parte della regione cerebrale occipitale.

Utilizzando appropriate metodiche di stimolazione, basate soprattutto sulla abolizione della stray-light, è possibile attualmente ottenere risposte bioelettriche cerebrali in funzione di stimoli localizzati sulla retina. Tale metodica prende il nome di “PEV multifocali” e può essere paragonata ad una “perimetria elettrofunzionale”.

 Metodologia.

La registrazione di risposte bioelettriche provenienti da aree localizzate della retina e delle loro proiezioni sulle aree corticali occipitali si ottiene attraverso una specifica modalità di stimolazione visiva e di acquisizione dei segnali bioelettrici provenienti dalla retina e dal cervello. Tali metodiche prendono il nome di ERG e PEV multifocali. 

Registrazioni di ERG Multifocali.

 Lo stimolo visivo, è costituito da 61 o 103 esagoni  bianchi e neri (contrasto tra l’85 ed il 98%), di dimensioni variabili (tra 21 e 25 gradi di raggio)  in relazione ai campi recettivi retinici stimolati, presentati in monitor TV (luminanza media di 100 cd/m2). Ciascun singolo esagono, cambia di colore (da bianco a nero e viceversa) ogni 13.33 ms (frame rate di 75Hz) secondo una sequenza random definita m-sequence. In tal modo l’esagono che si alterna in bianco-nero stimola una zona localizzata della retina, mentre le altre zone retiniche sono adattate dalla luminanza media costante degli altri esagoni che rimangono fermi.  La tipologia dello stimolo visivo è riportata nella Figura 2A.

Il segnale bioelettrico viene poi registrato attraverso elettrodi DTL (sottili fili di argento) inseriti nel fornice dalla palpebra inferiore (tale applicazione è del tutto indolore e non prevede l’uso di  anestetici locali), filtrato (banda passante 1-200 Hz) ed amplificato (gain 50,000 dB).

Per ciascuna area stimolata si ottiene un segnale elettroretinografico, caratterizzato da dei picchi a polarità alternante negativa, positiva, negativa, definiti N1, P1 e N2. (Figura 2B).

                     
 
Considerata la stimolazione di tutte le aree retiniche, si ottiene una risposta caratterizzata da 61 segnali elettroretinografici, ciascuno ottenuto in relazione all’area retinica stimolata. La risposta ERG-multifocale è riportata nella Figura 3A. L’ampiezza della risposta elettroretinografica è funzione del numero  di cellule retiniche stimolate, per cui è necessario normalizzare la risposta in funzione dell’area stimolata. Si ottiene così una mappa topografica in cui in ogni singolo settore è riportata, secondo una scala cromatica, la densità dell’ampiezza del segnale elettroretinografico cioè il rapporto tra segnale e numero di cellule stimolate.  Nel soggetto normale la densità della risposta è massima nella fovea per poi decrescere verso la periferia retinica. Un esempio di topografia funzionale retinica in un soggetto normale è riportato nella Figura 3B.

                                      

 

L’ERG multifocale viene eseguito in massima midriasi e la durata dell’esame è di 4 muniti (8 sequenze di 30 secondi ciascuna) per occhio. E’ possibile anche effettuare stimolazioni binoculari.

Al termine dell’acquisizione dei segnali bioelettrici retinici è possibile elaborare i 61 tracciati elettroretinografici secondo le più svariate modalità: secondo emicampi, anelli concentrici, periferia verso area maculare, emiretina superiore ed inferiore, quadranti. Esempi di tracciati ottenuti suddividendo la topografia retinica in cerchi concentrici partendo dall’area foveale fino alla periferia retinica sono riportati nella Figura 4.

                      

 

Registrazione di PEV multifocali.

 Lo stimolo visivo, è costituito da un dartboard (traducibile come “bersaglio”) formato da 61 settori in cui sono presenti da 8 scacchi bianchi (luminanza 200 cd/m2) ed 8 neri (luminanza 200 cd/m2). Le dimensioni di ciascun settore vara  tra gli 8 e 1.1 gradi di raggio  in relazione ai campi recettivi retinici stimolati ed alla proiezione sulla corteccia occipitale cerebrale di questi. Pertanto avremo settori molto più grandi in periferia (8 gradi) e molto piccoli al centro (1.1 grado) presentati in monitor TV che sottende 44.5 gradi. Ciascun singolo scacco, cambia di colore (da bianco a nero e viceversa) ogni 13.33 ms (frame rate di 75Hz) secondo una sequenza random definita m-sequence. In tal modo, il singolo settore  in cui gli scacchi  si alternano in bianco-nero stimola una zona localizzata della retina, mentre le altre zone retiniche sono adattate dalla luminanza media costante degli altri settori che rimangono fermi.  La tipologia dello stimolo visivo è riportato nella Figura 5A, mentre la sua localizzazione sulla retina è riportato nella Figura 5B

                      

 

Il segnale bioelettrico viene registrato attraverso elettrodi  a coppetta fissati sullo scalpo con la seguente disposizione: elettrodo esplorante sulla linea 5 cm sopra l’inion (Oz), elettrodo referente sull’ionio, terra in posizione Fpz (7 cm sopra il nasion), filtrato (banda passante 1-200 Hz) ed amplificato (gain 20,000 dB).

Per ciascuna area stimolata si ottiene un potenziale evocato visivo, caratterizzato da dei picchi a polarità alternante negativa, positiva, negativa, definiti N1, P1 e N2. (Figura 6A). 

Considerata la stimolazione di tutte le aree retiniche, si ottiene una risposta caratterizzata da 61 potenziali evocati visivi, ciascuno ottenuto in relazione all’area retinica stimolata ed alla sua proiezione corticale.  La risposta PEV multifocale è riportata nella Figura 6B.

           

 

Il VEP multifocale viene eseguito in miosi e la durata dell’esame è di 16 muniti per occhio (16 sequenze di 1 munito ciascuna). E’ possibile anche effettuare stimolazioni binoculari.

Alla fine dell’acquisizione dei segnali bioelettrici, è’ possibile elaborare i 61 tracciati di Potenziali Evocati Visivi secondo le più svariate modalità: secondo emicampi, anelli concentrici, periferia verso area maculare, proiezione dell’emiretina superiore ed inferiore, quadranti. Esempi di tracciati ottenuti separando le aree di  proiezione foveale rispetto alle aree di proiezione della periferia retinica sono riportati nella Figura 7. 

                 

 

 

ERG e PEV multifocali in  pazienti affetti da retinite pigmentosa.

In questa patologia si osserva una riduzione, talvolta fino alla abolizione, del segnale ERG, con un concomitante notevole restringimento del campo visivo. La funzione maculare può essere da ridotta a normale, permettendo anche un visus di 10/10 pur in presenza di un campo visivo ridotto ai 10 gradi centrali. In questa patologia la risposta dell’ERG multifocale potrebbe permettere di identificare aree retiniche in cui la funzionalità e ancora mantenuta con relativa attivazione di aree di proiezione corticale. Nella Figura 8 è riportato un esempio di topografia ERG multifocale e delle risposte da PEV multifocale in un soggetto con retinite pigmentosa con visus di 10/10. E’ da notare come, rispetto al soggetto di controllo, esistano varie zone di funzionalità abolita (in nero), ma altre zone in cui è mantenuta una pur ridotta funzionalità retinica (zone in blu e rosso). In corrispondenza delle proiezioni corticali di tale aree, si possono osservare delle risposte PEV normali, mentre in corrispondenza delle aree di assenza di risposta in segnale PEV non è registrabile.  In questo soggetto l’ERG standard era lievemente superiore al rumore di fondo ed il PEV standard notevolmente ritardato. 

          

 

ERG e VEP multifocali in  pazienti affetti da patologia maculare.

 In questi pazienti si osserva spesso un ERG normale, in quanto il contributo della regione maculare alla risposta ERG massimale è considerato come trascurabile. I PEV possono essere normali o alterati a secondo della frequenza spaziale dello stimolo utilizzata. Nelle patologie maculari l’ERG multifocale può fornire informazioni selettive sulla funzionalità dell’area maculare ed il PEV multifocale può essere alterato solo nelle risposte che riflettono le aree di proiezione maculare mentre le risposte che riflettono le aree di proiezione extramacualre risultano essere normali.

Nella Figura 9 è riportato un esempio di topografia ERG multifocale e delle risposte da PEV multifocale in un soggetto con CNV miopica con visus di 3/10. E’ da notare come, rispetto al soggetto di controllo, esistano sia varie zone di funzionalità ridotta (in colore blu-nero, in corrispondenza di aree di distrofia corioretinica), ed in corrispondenza dell’aera maculare esista una zona di notevole riduzione della funzionalità retinica (“un buco” di colore nero). In corrispondenza dell’area  maculare, si può osservare una notevole riduzione delle risposte PEV. In questo soggetto l’ERG standard era lievemente ridotto in ampiezza ed il PEV standard ritardato solo per stimoli con alte frequenze spaziali.

 

ERG e PEV multifocali in  pazienti glaucomatosi.

E’ noto come la patologia glaucomatosa determini una sofferenza specifica degli strati retinici più interni (cellule e fibre ganglionari) associata ad un ritardo della conduzione nervosa postretinica. Queste disfunzioni sono rilevabili, anche negli stradi più precoci della malattia attraverso al registrazione dell’ERG da pattern e dei PEV.

Nel caso di tale patologia, l’ERG focale potrebbe fornire informazioni sulla possibile sofferenza degli elementi preganglionari (argomento molto dibattuto in letteratura), mentre l’analisi dei  PEV multifocale potrebbe informazioni sulle aree di proiezione corticale funzionalmente interessate (aree di proiezione di zone scotomatose), differenziandole dalle aree funzionalmente integre. Recentemente sono riportati in letteratura diversi lavori che  hanno come obiettivo quello di comparare le modificazioni del PEV multifocale con i dati perimetrici (19-21, 23). Tuttavia, in questi lavori,  non vengono effettuate delle comparazioni statistiche di accuratezza tra le due metodiche ed i parametri del PEV multifocale considerati sono quelli che presentano maggiore variabilità intra-individuale e pertanto risultano meno sensibili e specifici nell’identificare un danno di natura glaucomatosa (24).

Nella Figure 10  è riportato un esempio di PEV multifocale (A) in soggetto glaucomatoso e la relativa perimetria computerizzata (B). In blu sono riportati i tracciati normali di controllo ed in rosso i tracciati del soggetto in esame. E’ da notare come esista una corrispondenza tra le aree scotomatose rilevate dalla perimetria ed una riduzione di ampiezze dei segnali PEV in corrispondenza delle aree di proiezione delle zone con minore sensibilità retinica.

                    

 

Conclusioni

Lo sviluppo delle tecniche “ERG e VEP multifocali” potranno fornire informazioni dettagliate sulla funzionalità selettiva di aree retiniche localizzate e delle loro proiezioni sulla corteccia occipitale, costituendo così una metodica semeiologica paragonabile ad una perimetria elettrofunzionale e pertanto più oggettiva della perimetria psicofisica.

3 NEUROFTALMOLOGIA

Elettrofisiologia della visione
Il nervo Ottico: Anatomia e malformazioni congenite
Le Neuriti ottiche
Il Papilledema  
I tumori del nervo ottico  
Patologie del chiasma
Patologie post-chiasmatiche e della corteccia visiva
Anomalie pupillari e della accomodazione
Le miopatie oculari
I Nistagmi

b)